Регистрационный № _____________________

МБДО
У Д/С
№2

Подписан: МБДОУ Д/С № 2
DN:
UnstructuredName=2326006379-232601
001-007291307559, E=dc2blg@mail.ru,
ИНН=002326006379,
СНИЛС=07291307559,
ОГРН=1022303499778,
T=Заведующий, O=МБДОУ Д/С № 2,
STREET="ПЕР ГРАЖДАНСКИЙ, ДОМ
19", L=Белая Глина, S=23
Краснодарский край, C=RU, G=Ольга
Васильевна, SN=Репина, CN=МБДОУ
Д/С № 2
Основание: Я являюсь автором этого
документа
Местоположение: место подписания
Дата: 2021.01.13 16:49:22+03'00'
Foxit PhantomPDF Версия: 10.1.1

Заведующему МБДОУ д/с № 2
с. Белая Глина
О.В. Репина
____________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
(регистрация родителя (законного представителя) по месту
жительства (пребывания) на территории МО Белоглинский район)

___________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)

Заявление
Прошу принять моего ребенка

___________________________
_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
______________________________________________________________________________________________________
(дата рождения ребенка)

серия_______________номер_____________дата выдачи _________________________
(реквизиты свидетельства о рождении)

__________________________________________________________________________,
(сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на территории муниципального
образования Белоглинский район: населенный пункт, улица, № дома, корпус, квартира)

Сведения о родителях (законных представителях):
Мать
Ф.И.О.__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
серия_____________номер___________________кем выдано_________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
______________________________________________________________дата выдачи___________________
_____________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
__________________________________________________________________________________________
(Адрес электронной почты, номер телефона)

Адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Отец
Ф.И.О.__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
серия_____________номер___________________кем выдано________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
_____________________________________________________дата выдачи__________________________
__________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
___________________________________________________________________________________________

(Адрес электронной почты, номер телефона)

Адрес места жительства ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
Выбор языка образования __________________________________________________
(родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Имеется ли потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной
программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для
организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
_______________________________________________________________________________________

В МБДОУ д/с № 2с. Белой Глине в группу _____________________________________
(указать полное наименование группы с направленностью)

__________________________________________________________________________
(режим пребывания ребенка)

__________________________________________________________________________
(дата приема на обучение)

Дата ___________

________________
подпись

________________________
расшифровка подписи

С условиями пребывания ребенка в детском саду, Уставом, лицензией на
осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление
образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников ознакомлен
(на)
Отец
________________
______________________
Мать

________________

подписьрасшифровка подписи

подписьрасшифровка подписи

______________________

Согласен (на) на обработку, хранение и передачу персональных данных своих и
персональных данных ребенка, указанных и внесенных в личное дело ребенка (в
соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных
данных»)

Отец

Подпись

Мать

Подпись

________________
расшифровка подписи

________________

______________________
______________________

расшифровка подписи

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)