Заведующему МБДОУ д/с № 2
с.Белая Глина О.В. Репиной

Регистрационный №

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

МБДО
У Д/С
№2

Подписан: МБДОУ Д/С № 2
DN:
UnstructuredName=2326006379-23260100
1-007291307559, E=dc2blg@mail.ru,
ИНН=002326006379,
СНИЛС=07291307559,
ОГРН=1022303499778, T=Заведующий,
O=МБДОУ Д/С № 2, STREET="ПЕР
ГРАЖДАНСКИЙ, ДОМ 19", L=Белая
Глина, S=23 Краснодарский край, C=RU,
G=Ольга Васильевна, SN=Репина,
CN=МБДОУ Д/С № 2
Основание: Я являюсь автором этого
документа
Местоположение: место подписания
Дата: 2021.01.13 16:48:59+03'00'
Foxit PhantomPDF Версия: 10.1.1

(регистрация родителя (законного представителя) по месту
жительства (пребывания) на территории МО Белоглинский район)

(контактный телефон, адрес электронной почты)

Заявление
Прошу принять моего ребенка
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
(дата рождения ребенка)

серия

номер

дата выдачи

(реквизиты свидетельства о рождении)

(сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на территории муниципального
образования Белоглинский район: населенный пункт, улица, № дома, корпус, квартира)

Сведения о родителях (законных представителях):
Мать
Ф.И.О.

серия

номер
кем выдано
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
дата выдачи
(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
(Адрес электронной почты, номер телефона)

Адрес места жительства
Отец
Ф.И.О.

серия

номер
кем выдано
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка

дата выдачи
(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

Адрес места жительства

(Адрес электронной почты, номер телефона)

Выбор языка образования

(родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Имеется ли потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной
программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для
организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
В МБДОУ д/с № 2 с. Белая Глина в группу

в порядке перевода из МБДОУ
с

(указать полное наименование группы с направленностью)

(режим пребывания ребенка)

(дата приема на обучение)

Дата

подпись

расшифровка подписи

С условиями пребывания ребенка в детском саду, Уставом, лицензией на
осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников ознакомлен
(на)
Отец
подпись
расшифровка подписи
Мать
подпись
расшифровка подписи
Согласен (на) на обработку, хранение и передачу персональных данных своих и
персональных данных ребенка, указанных и внесенных в личное дело ребенка (в
соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных
данных»)
Отец
Мать

подпись

расшифровка подписи

подпись

расшифровка подписи

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)